Nie mam obowiązku podpisywania powyżej zgody. HSO nie uzależnia leczenia, płatności, uprawnień do świadczeń ani zapisów na leczenie od podpisania niniejszego formularza. Mogę zażądać przesłania kopii udzielonej przeze mnie zgody. Rozumiem, że nie będę uprawniony(a) do żadnej zapłaty ani innej formy wynagrodzenia w wyniku wykorzystania jakichkolwiek informacji i materiałów audio / wideo / fotograficznych. Jestem świadomy(a), że moje chronione informacje zdrowotne będą istnieć na zawsze w formie zapisanej, drukowanej i / lub elektronicznej lub w innej wersji, która może się rozwijać z biegiem czasu oraz że po ich opublikowaniu lub ujawnieniu w dowolnej formie będą nadal wykorzystywane. Rozumiem, że informacje o mnie lub moim dziecku wykorzystane lub ujawnione zgodnie z udzieloną zgodą mogą podlegać ponownemu ujawnieniu przez odbiorcę i nie będą już chronione przez przepisy federalne chroniące prywatność danych zdrowotnych danej osoby w ramach przenoszenia i odpowiedzialności w ubezpieczeniach zdrowotnych Ustawa z 1996 r. („HIPAA”) oraz inne obowiązujące przepisy federalne i stanowe. Rozumiem, że mogę odwołać lub wycofać niniejszą zgodę w dowolnym momencie, aby zabronić przyszłego wykorzystywania informacji na mój temat oraz zażądać zaprzestania nagrań audio / wideo, filmowania lub fotografowania w dowolnym momencie. Aby to zrobić, muszę wysłać pisemne powiadomienie do działu marketingu Henry Schein Orthodontics pod adresem 1822 Aston Ave. Carlsbad CA 92069. Rozumiem, że HSO, a także inne osoby lub podmioty, zachowają kopie wszelkich takich elektronicznych lub drukowanych wersji na zawsze oraz że cofnięcie mojej zgody będzie dotyczyło wyłącznie informacji będących w posiadaniu HSO, które nie zostały wcześniej opublikowane. O ile nie zostanie wcześniej cofnięta, niniejsza zgoda zachowuje ważność przez okres dziesięciu (10) lat od daty podpisania niniejszego formularza.
